姓名

性别

民族

出生年月

学历/学位

职称/职务

籍贯

确定入党积极分子时间

确定近期发展对象时间

入党介绍人

接收预备党员时间

奖励（处分）情况

时间

名称

奖励（处分）单位

公示时间

党支部

年     月    日至     年    月    日（7日，含节假日）

党委

年     月    日至     年    月    日（7日，含节假日）

公示中反应的

主要情况

党支部公示联系人（签名）：           党委公示联系人（签名）：

               年   月   日                       年   月   日

党组织调查

核实结果

                                       调查人（签名）：

                                               年   月   日

公示

结论

支部委员会意见

（盖章）

               年   月   日

党委意见

（盖章）

               年   月   日